Hållbarhet hos komposit jämfört med amalgamfyllningar

Komposit och amalgam anses i dag vara lämpliga material för användning i klass I- och klass II-kaviteter (figur 4). Äldre longitudinella studier visade resultat med en stor variation. Efter åtta år eller längre redovisas en årlig misslyckandefrekvens mellan 1–6 % för komposit- och 1–7 % för amalgamfyllningar [15, 16]. Flera av dessa kompositstudier är inte representativa för dagens materialutbud. I studier där man jämför amalgam och komposit håller komposit lika bra [17] eller lite sämre än amalgam [15]. I tvärsnittsstudier från 90-talet, baserade på fyllningar gjorda i allmän praktik, är hållbarheten hos omgjorda amalgam cirka två gånger längre än för komposit [16].

Studier från USA och Portugal visade att amalgam håller bättre än komposit hos barn och ungdom [18, 19]. Bernardo et al utvärderade 1748 posteriora amalgam- och kompositfyllningar i permanenta tänder hos 472 barn (8–12 år) i Portugal. Efter en uppföljning på upp till sju år rapporteras 0,82 % årligt misslyckande för amalgam- och 2,21 % för kompositfyllningar. Stora fyllningar hade kortare överlevnad. Risken att få sekundärkaries var 3,5 gånger större för komposit än för amalgam, medan risken att få en fraktur var 0,9 gånger lägre för komposit än för amalgam. I USA evaluerades 267 ocklusala amalgam och 267 kompomer/kompositfyllningar hos barn, 6–10 år, under en femårsperiod (medelålder cirka tre år). I primära tänder ersattes 5,8 % av kompomer och 4 % av amalgamfyllningar av vilka 3 % respektive 0,5 % på grund av sekundärkaries. I permanenta bettet ersattes 15 % av komposit- och 11 % av amalgamfyllningarna; för fem år gamla fyllningar var siffrorna 22 % respektive 16 %. Inga skillnader var signifikanta. Det är troligt att dessa studier har genomförts på högriskbarn med tanke på de höga omgörningssiffrorna för ocklusala fyllningar. I en liknande studie i Köpenhamn evaluerades alla kompositfyllningar utförda under en fyraårsperiod [Pallesen et al, i manuskript]. 4355 posteriora kompositfyllningar på 2281 barn och ungdomar (5–19 år), utförda av 115 tandläkare, evaluerades upp till åtta år. Postoperativa besvär rapporterades i 2 %. Den årliga omgörningsfrekvensen var 1,6 %. Sekundärkaries var den vanligaste omgörningsorsaken efter åtta år (8,4 %). Ingen skillnad fanns för kavitet med eller utan kalciumhydroxidisolering. Ocklusala kaviteter höll bättre än flerytskaviteter. Det är en stor skillnad i denna population med profylaktiska åtgärder jämfört med den kariesaktiva portugisiska populationen.

En finsk retrospektiv studie visade att överlevnadstiden hos amalgam och komposit var lika [2]. Amalgam utförd i 1980-kohorts var sämre än 1970- och 1960-kohorten, vilket kan tyda på att tandläkare har blivit mer vana vid att arbeta med komposit och är mindre vana med amalgam. Opdam et al [16] kunde i en retrospektiv studie, utförd i en privat praktik med tandläkare vana både med komposit och amalgam, inte visa någon skillnad mellan amalgam- och kompositfyllningar efter fem och tio år. Mer sekundär karies observerades vid komposit och fler misslyckanden på grund av frakturer för amalgamfyllningar [16]. Samma forskargrupp visade att tandläkarstudenter kunde uppnå bra resultat med komposit med årliga misslyckanden på 2,8 % under en femårsperiod [20].

Nyligen publicerade Opdam et al en tolv års retrospektiv utvärdering av stora fyllningar utförd i en privat praktik i Holland 1983–2003 [21]. Amalgam användes tills 1994 och efter det hybridkomposit. Efter fem år fann de ingen skillnad mellan amalgam och komposit. Efter tolv år visade komposit utförd i gruppen lågkariesriskpatienter bättre hållbarhet, medan i gruppen högkariesriskpatienter observerades ingen skillnad. I högriskgruppen var amalgam signifikant bättre för 3-ytorsfyllningar, men inte för 4–5-ytorsfyllningar. Det årliga misslyckandet för komposit minskade från 1,06 % vid fem år till 0,88 % vid tolv år, medan det för amalgam blev dubbelt så stort från 0,98 % vid fem år, till 2,05 % vid tolv år. Denna studie bekräftar fynd från tidigare studier, att patientens kariesrisk, bedömd av den behandlande tandläkaren, spelar en stor roll för fyllningens livslängd [21–23]. Patienter med hög kariesrisk visade signifikant kortare hållbarhet vid fem år och tolv år och hade 2,5 gånger högre risk att få sekundär karies. Karies som omgörningsorsak observerades oftare för kompositfyllningar, framför allt hos högriskpatienter, medan en stor del av amalgamfyllningarna misslyckades på grund av frakturer eller sprickbildning i tanden.

De flesta moderna kompositer visar i longitudinella uppföljningar bra klinisk kvalitet under de första tre åren. Längre studier visar ett ökat misslyckande under andra halvan av studien [23]. För att i dag kunna se skillnader mellan olika material eller tekniker behövs därför troligen studier längre än 3–5 år. Inte minst därför att sekundär karies har en långsam progression i populationer med relativt bra profylax. I longitudinella studier av «golden standard» bland hybridkompositer (Tetric Ceram) visar 10 av 13 studier ett årligt misslyckande med mindre än 2 % medan de övriga tre studierna rapporterar misslyckande upp till 12,4 %/år (tabell 3). De vanligaste omgörningsorsakerna är karies och materialfraktur (figur 5–6). Variationen i hållbarhet kan delvis förklaras av skillnader i urvalet, medan operatören troligen är en av de viktigaste faktorerna till utfallet. I en del undersökningar evalueras dessutom mycket få fyllningar.

Krympningsstress och C-faktor

Polymerisationskrympning och senare krympningsstressen som uppstår vid bindningen mellan tand och fyllning har under många år ansetts tillhöra en av de mest avgörande faktorerna för fyllningens kvalitet. Flera fynd rapporterade under senare år pekar på att de troligen inte har den stora betydelsen. Den kompositersättning som visar minst polymerisationsstress är kompositinlägget, där krympning enbart finns i cementskiktet. Initialt visades bättre kantanslutning för inlägg jämfört med direkta fyllningar. I kliniska korttidsstudier redovisas något bättre hållbarhet hos inlägg jämfört med direkta fyllningar. Men i två stycken elva år långa kliniska uppföljningar visade kompositinlägg inte bättre hållbarhet [24, 25].

Kavitetens konfigurationsfaktor (C-faktor) är antalet bundna ytor i förhållande till antalet fria ytor. Ju större andel bunden yta, desto högre bindningsstress kan förväntas. Klass I-kaviteter har därför ansetts ha högst risk att utveckla krympningsstress. I en tolv års utvärdering av stora ocklusala fyllningar kunde den förväntade effekten av hög krympningsstress inte påvisas. Fyllningarna visade en utmärkt hållbarhet med ett kumulativt misslyckande av enbart 2,4 % på tolv år [26]. Faktorer som operatörens skicklighet, patientens kariesrisk och parafunktioner har troligen större betydelse för fyllningens hållbarhet än materialets krympningsstress.

Lågkrympande komposit

Lågkrympande komposit introducerades med syftet att minska krympningsstressen. Enbart en längre studie jämförde ett lågkrympande komposit med ett traditionellt krympande material [27]. Omgörningsfrekvenser efter fem år visade inga signifikanta skillnader, 10,4 % (InTen-S) och 14,3 % (Point 4). Sekundärkaries var den främsta omgörningsorsaken och de flesta angreppen observerades hos kariesriskpatienter. Det finns i dag inte klinisk evidens att lågkrympande komposit kan resultera i en förbättrad fyllningsöverlevnad.

Packbara kompositer

Under senare delen av 1990-talet introducerades så kallade packbara eller kondenserbara kompositer med en konsistens som mer liknade amalgam än traditionella kompositer. Syftet var att minska teknikkänsligheten associerad med att göra posteriora kompositfyllningar. Enbart några få 1–3 år långa kliniska utvärderingar har publicerats. Två kompositer visade 7 % eller mer årligt misslyckande medan andra material inte var bättre än universala hybridkompositer [28, 29]. Fiberförstärkta kompositmaterial visade 13 % och 25 % misslyckande efter sex år [23]. Flera material marknadsförda som packbara kompositer visade undermålig klinisk kvalitet och hanteringsegenskaperna förbättrades inte.

Nanokompositer

Nanoteknologi definieras som produktion och hanterande av material och strukturer i storleksordning 0,1–100 nanometer med olika fysikaliska och kemiska metoder. Att tillsätta nanofiller ökar fillermängden i komposit, förbättrar mekaniska egenskaper och fyllningens yta kan bli välpolerad.

Nanofylld komposit: Dessa innehåller en kombination av individuella partiklar av nanostorlek och agglomerat av nanofiller (nanoklusters). Två 2-årsstudier har publicerats av det enda nanofyllda komposit som marknadsförts i Skandinavien (Filtek Supreme). Efter två års utvärdering registrerades årliga misslyckanden på 1,9–2,2 % [30, 31]. Ingen skillnad fanns med kontrollmaterialet Tetric Ceram.

Nano-hybrida komposit: Många av dagens kompositer innehåller utöver glasfiller som i hybridkompositer, även små mängder nanofiller och/eller nanofillerklusters. I tabell 4 visas korttidsresultat av några av de vanligaste nanofyllda kompositerna. De längsta utvärderingarna på upp till fyra år visar låga årliga misslyckandesiffror (1,9 %).

Sandwichfyllningar

Underfyllning med låg elasticitetsmodulusmaterial under komposit rekommenderades under 1990-talet för att minska mängden komposit och som ett stress-absorberande skikt. Öppna sandwichfyllningar med konventionell glasjonomercement visade redan efter två års uppföljningar höga misslyckandesiffror, med fraktur och utlöst cement som omgörningsorsaker. Opdam et al rapporterade från en retrospektiv studie att total-ets-kompositfyllningar hade signifikant bättre överlevnad (88,1 %) efter nio år än stängda sandwichfyllningar med resinmodifierad glasjonomer (70,5 %) [22]. Det kan konkluderas att med tanken på den goda hållbarhet dagens kompositfyllningar utan underfyllning visar, finns det ingen anledning att göra sandwichfyllningar med glasjonomercement. Undantag är öppna sandwichfyllningar med resinmodifierad glasjonomer, vilka fungerade tillfredsställande i stora och cervikalt djupa kaviteter där det är svårt att göra bra direkta kompositfyllningar. I en 6–7-årsuppföljning observerades 3 % misslyckanden per år. Detta är mycket acceptabelt med tanke på kaviteternas storlek och svårighetsgrad [32].

Sandwichfyllning med kompomer som underfyllningsmaterial visade i longitudinella uppföljningar av stängda (tolv år) och öppna approximala sandwichfyllningar (nio år) goda kliniska resultat med låg omgörningsfrekvens, men skiljer sig inte signifikant från kontrollfyllningar utan underfyllning [26, 33].

Användning av flow-komposit

Användning av flytande komposit cervikalt i den approximala lådan har blivit mycket populärt trots att klinisk evidens saknas. Ett stort antal laboratoriestudier visar att tekniken är lika bra eller lite bättre än den direkta kompositfyllningen utan flow. Tre kliniska studier jämför intraindividuellt fyllningar med och utan flow. Inga skillnader i hållbarhet rapporteras. En 2-årsstudie rapporterade 5,4 % misslyckanden för fyllningar utan flow, och 7,2 % med flow [34]. En annan 2-årsstudie observerade 2,2 % misslyckanden för båda [30]. I en 7-årsuppföljning var frekvensen misslyckade fyllningar 14,0 % utan och 15,5 % med flow [35].

Självetsande bindningssystem i posteriora kaviteter

Självetsande bonding är tänkt att minska postoperativa besvär. Trots det stora antalet marknadsförda produkter har enbart ett begränsat antal korttidsstudier utvärderat dess användning i posteriora kaviteter (tabell 5). Sju av 17 studier rapporterar årliga misslyckanden högre än 3 %. I flera av dessa studier beror misslyckanden på redan från början icke fungerande bindningssystem. Det kan också observeras att vid utvärdering av ett enstaka bättre fungerande bindningssystem varierar resultatet relativt mycket mellan olika studier [8, 9]. Detta tyder på att även dessa förenklade system har en teknikkänslighet vilken är operatörsbunden. Studier, vilka jämför självetsande bindningssystem med etch-and-rinse, visar inga signifikanta skillnader mellan de två systemen [39, 46, 56] (tabell 5).